ひもときねっと！

こんなとき、具体的にはどんな対応をしているのでしょうか？

転倒のリスクがあることを説明し、できる限り支えたり、ふらついたらすぐに駆け寄れるよう近位見守りをしたりしていた。また、比較的本人に話を聞いてもらえる職種（ケースワーカー、リハビリスタッフ）と対応を代わったり、家族に電話をし、リハビリがもう少し進まないと転倒のリスクが高いため、スタッフの介助を受けるよう、本人に説明してもらったりした。一方で、どのようなときに歩こうとするのかを探り、早めに声を掛け、スムーズな介助ができるよう心がけた。現在はリハビリも進み、車椅子を両足で駆動しており、遠位見守りをしている。

夕方から早朝にかけて、大変ですね。こんなときにスタッフはどんなふうに対応していますか？

できるだけ安眠できるような条件（明るさ、室温など）を考え、情報の共有に努めた。また、他セクションのスタッフにも協力を要請し、眠れないときに寄り添い話を聞いたりした。現在では、おおむね夜間良眠できている。

変更などについては何か具体的に記録や貼り出しなど工夫していますか？

当初は、カルテ・日誌・ケース検討ノートに記録をし、それらの記録物と申し送りノート、口頭による申し送りのみであったが、取り組みを進め、「Ｂ課題の整理Ⅱの③」に記載したように、サービスステーション内に貼り出した。

「知的活動性」とは、具体的にどのような事柄をイメージしていますか？

高学歴との情報があり、実際に絵画・書字・英語・経済など、芸術的・知的分野に関心が高いという点もあるが、認知症もあり、体も思うようには動かないながらも、自分のことは自分で考え、工夫したり決定したりしたいという点でも、自分らしさの継続を支援したいと思った。

援助者は、「Ａさんの生活の場」を今後も施設と考えているのか？それとも在宅を視野に入れているのでしょうか？

家族の希望や介護力から、今後の生活も施設でとの意向で、特養利用の申請をしており、当施設（老健）は待機期間の利用を希望。しかし、Ａさんが家族との結びつきをとても大切にし、心のよりどころと考えているため、生活の場は施設であっても、外出や外泊という形で、自宅で家族と過ごす機会は必要と思われる。家族にも働きかけをし、面会時に長く（１時間程）一緒に過ごしてもらったり、月１～２回の外出を実施してもらったりしている。外泊については、家族より「行えない。」と言われている。

「睡眠・覚醒状態の背景と要因」について調べて分かったことを教えてください。

在宅時の寝室や寝具などの情報、本人からの聞き取りやスタッフからの情報も加味し、足の冷え、室内の明かり、他利用者への対応時の声や物音をきっかけに覚醒してしまうことがよくあることが分かった。また、夜間覚醒時の本人の訴えとしては、「お腹がすいて眠れない」との理由が最も多く、元々大食漢であったとのことから、夜食やお菓子を提供していた時期もあったが、２４時間シートから空腹で眠れないのではなく、目覚めると空腹を感じることが分かった。その他には、午後からのコーヒーが不眠につながること、入浴後たっぷり寝てしまい、1日のリズムが乱れてくることも分かったが、日中の活動量の不足が背景にあること、易疲労性があるが、休息を取り過ぎている可能性があることも分かった。現在はそれらについても検討、試行を重ね、夜間ほぼ良眠できている。

「分類・整理し貼り出した」内容について少し具体的に教えてください。

具体的には、「食事・水分摂取に関すること」「排泄に関すること」「入浴･身体保清に関すること」など、包括的自立支援プログラムのアセスメントに準じ、分類・整理した。
例えば「排泄に関すること」では、
・尿・便意が曖昧であるが、排便がスムーズにいかないと尿意の訴えが頻回となって現れるようである。
・トイレからのコールは、押す所を指し示して伝えればできることが多い。Ａさんは、「必ず呼ぶので離れていてほしい。」と言っている。
・すりガラス越しにスタッフの制服が映ると落ち着かないようである。
・トイレットペーパーを引き出すことが難しい。
・自宅では和式のトイレに洋式の便器を取り付けた物を使っていたが、排尿は立ってしていたので、座ると出にくく、時間がかかるようだ。
・便座から手洗いの所までは歩いても転ばないと思っているし、実際に歩けそうである。
・手洗いまで歩こうとしているとき、急に扉をノックされ開けられるとびっくりするし、不快である。
・排尿後の切れが悪く、下着やズボンが汚れることが多い。床も濡れている。
・リハビリパンツは痒くなる。
などの情報があり、情報の共有と観察を探るため、同じような意見はまとめたりつなげたりして掲示した。すぐに検討し、対応を統一すべきものは速やかに検討し、しばらく観察していくものは観察していくこととした。また、リハビリスタッフとも連携し、歩行状態やリスクについての評価をし、リハビリ内容に加えたり、声掛けを工夫したりし、リスクについては家族に説明した。現在は、トイレに入る所で声を掛け、ブレーキの確認と下衣を下げる間の見守り、または少し介助を行い、排泄後は確実にコールがあるので、コールに応じて対応をしている。

Ａさんが今現在「持っている能力やできること」、また一方で「著しく力や能力が低下している事柄」について分けて考えてみてはどうでしょうか？

センター方式シートＢ－３の「現在の状態・状況」について記入する際に、 Ｄ－１･２シートの項目を念頭に置きながらの記入に努め、「していること・していないこと」「できること・できないこと」「わかること・わからないこと」を意識して考えるようにしていた。また、ケアプランで、Ａさんの興味のあること、できそうなことにアプローチし、試してみた。

上記と同様に、「本人の意志」や「本人の将来展望」といった切り口でも考えてみてはどうでしょうか？

この時点で、Ａさんは、「家に帰りたい、家族と元の生活がしたい」と思っていた様子。そのため、もっとリハビリのできる所（リハビリ病院）への転院を希望していた。老健はリハビリのサービスのある生活施設であり、リハビリスタッフによるリハビリのほか、生活リハビリという形でのリハビリ提供があるとの説明については、「生活リハビリなら、自宅で行う方が、有効性が高い。」と。リハビリによる回復の途中であり、専門的なリハビリスタッフによるリハビリの実施や医療的フォローが要る状態であること、家に帰るならそれなりに環境や家族の受け入れ態勢も整えていく必要がある、との説明をケースワーカーよりしてもらったこともあるが、施設に対する不信感があり、理解も得られず、共に将来を考えていくことは困難であった。現在は、リハビリも進み、病識も以前よりは持てるようになってきており、話し合うことができている。

「本人の生活の質」とは具体的にどんな内容だと考えますか？

１日を通しての生活、これまでの人生の延長にある「今」をＡさんの立場から考え、支援したい。スタッフにとって手間となったり、不都合な状態であっても、Ａさんからの何らかのアクションがあれば可能な限り付き合い、寄り添うことで、Ａさんらしさを理解する手がかりとしたり、また、アクション自体を引き出すようなかかわり方をして、心身ともに活動性が高まっている状態と、心穏やかに過ごせる状態が生活の中にバランスよくあることが大切と考える。このケースについては、特に人生の総まとめとしての時期のあり方を家族に見せるための支援をしたいと思った。

家族と「本人の将来展望」についてはどのような相談をしていますか？

家庭の事情もあり、在宅復帰は困難ながらも、家族とのつながりをＡさんに実感してもらえるような支援のあり方について、回を重ねて相談している。具体的には、面会時の過ごし方や外出・外泊の依頼、不穏時の電話による対応の依頼と、施設でのＡさんの暮らしやリハビリの進度、リスクなどの情報提供をしている。

本人は事故のため「自分にはできないことがある」ということをどんなふうに理解していますか？

高次脳機能障害により、危険に対する認識が乏しいこともあるが、入居当初は病院で行われていた身体拘束から解放されたこと（特にドラッグロックからの解放）と、環境の変化で混乱が生じ、大抵のことは自分で行えると思っていた様子。現在は、本人の中にも、転倒してはいけないという気持ちもあり、”できないことがあり、他者の介助を受けなければならない状態”を受容しつつある。その中で、自分でできることをしようとする前向きな考え方になってきている。

「率先して力を発揮できるような役割」とは、具体的なイメージはどのようなものですか？

学校で例えれば、日直や学級委員のような役割をイメージしていたが、新入居の利用者を紹介した際に、自分が世話をしなければとの思いが強く出て、かえって混乱を招いたことがあり、気をつけている。
グループ活動では、日付の発表やタイミングを合わせるための掛け声を行ってもらうなどの役割を担うことから始め、現在では、グループ活動が活気づくような行動（手を挙げて発表する、他者を褒めるなど）を自らするようになった。

Ａさんの状況は施設入居の時間経過と皆の細やかな対応のお陰で少しずつ安定の方向に向かっているのだろうと推察します。
今後に残される課題の一つは、Ａさんの自分自身に対する「障害の認知」だろうと思います。つまりＡさんは病気によりその結果として「障害」を持つようになりました。それまでの自分自身と今の自分自身との乖離に悩んでいると思います。今後はＡさんがその障害とともにうまく暮らしていく（生きていく）ことが必要なのだと思います。また、援助者は、そうした状況に対して適切に支援していくことが必須のことだと思います。逆に障害の認知が十分になされない場合には、いつまでも実現し得ない自分の実態に強いストレスを感じずにはいられなくなってしまいます。
また、こうした障害の認知は家族にも同様に必要なものです。おそらく家族は、Ａさんの状態が病気をする前の状態に近くないと在宅生活への進展は望めないと考えているのではないかと思います。しかしおそらくその可能性はほとんどないでしょう。ならば、Ａさんが一定の障害を抱えた状態で生活をどのように組み立てていくのか、というような考え方に家族がならない限り、Ａさんの在宅生活は見込めないと思います。こうした状況に関して援助者の方はどのように考えていますか？

Ａさんの思い描く今後の生活について、時々話を聞くことがあり、Ａさんは、「そりゃあ、家に帰れれば一番いいですわね。」と言ってはいるが、現状それは難しいということは理解している様子である。現在では「元の体に戻れたら、と思わないではないけれど、無理なことをいつまで考えても仕方ない。」「現実を受け入れ、前向きに考えないと時間がもったいない。」と言うようになってきている。自分の「障害の認知」については、身体面ではおおむね理解している様子であり、今後誰かの援助がないと、生活してはいけない状態であるという認識もしている。また、家庭の状況から、在宅復帰できないことも、今入居している老健が通過施設であることも、理解している。
　今後の生活の場としては、家族もＡさんも、「施設で」という意向であり、現在特養待機中となっている。施設の申請などについては、「息子に任せてある。」と言っている。選択肢としての施設の種別について一度尋ねられたことがあったが、特徴・仕組みなどについて説明したときには理解するものの、それらを記憶に留め、自身に照らし合わせて選択するというところまでは困難な様子である。
　家族は、Ａさんの在宅復帰は困難と考えており、特養入居の順番が回って来るのを待っている。家族に対しては、ライフ・レビュー・ブックなどの作成を通して、Ａさんの家族を思う気持ちなどを理解してもらえるよう、施設としても働きかけているが、諸事情から自宅で一緒に暮らすことは困難なようである。このような状況のため、私自身がどう考えているかという質問に対しては、特養で生活してもらうしかないというのが現状である。

もう一つの課題は、「リスク・オブ・ディグニティ（リスクを冒す尊厳）」ということだと思います。Ａさんの認知症の状態はＨＤＳ－Ｒで１８点と、入居直後に比べ改善してきているとのこと。おそらくＡさんの認知症は比較的軽度なものだろうと推察します。しかし、別に高次脳機能障害に伴う障害が顕著に見られる面も少なからずあるのだろうと思います。こうした状況のため、Ａさんは自分の障害の特性をうまくつかむことが難しいのだろうと思います。従って、Ａさんに対して一定のリスクなどについての理解をしてもらい、それを選択するかどうかということを問うことも必要なことかもしれません。人はリスクを覚悟で自分の生き方を選択する場合もあるからです。この点について援助者はどのように考えますか？

Ａさんが自身の「障害の認知」をある程度でき、援助者が適切に支援していくためには、質問にもあるが、リスクに関することは切り離せない。
質問を受けて以来、Ａさんのリスクについて見直そうと、観察・思考を重ねてきたが、これについても私たちはこれまでとても浅い捉え方しかできていなかったように思う。
　私たちは、Ａさんの身体的リスクは、車椅子のブレーキの掛け忘れによる転倒や、何かを思い立ったときの不意の行動から発生するアクシデントであり、精神的リスクは、行動を抑制されることや、家族と離れている寂しさから生じるストレスと、それによる気力の減退や他者とのトラブルなどと捉えていた。そして、Ａさんをよりリスキーな状態にしてしまう環境の整備不良を改善することが不可欠と考えていた。
　それがまちがっていたとは思わないが、「よりリスキーな状態にしてしまう環境」とは何かと自問したとき、Ａさんの'障害の特性をうまくつかむ'ことが難しいのは、高次脳機能障害を有する本人だけではなく、家族も、私たちスタッフも同様だったのではないか、そしてそのこと自体が「よりリスキーな状態にしてしまう人的環境」そのものだったのではないかと思い至った。
現時点で私たちには、Ａさんが自身の一定のリスクなどについての理解をし、それを選択するということはとても難しいと思われてならない。それは、Ａさんの理解力という点においてであるが、あるいはそれは私たち自身の経験不足や力量不足によるものかもしれない。
　ただ、現時点で私たち援助者が、Ａさんの障害の特性を理解し得ず、どうしてＡさんの心身の状態が不安定になりやすいのかが、あまり理解できていないために、どうしていいのか分かっておらず、リスクへの対応が十分とは言いがたいことから、その状態でＡさんに自身のリスクについて覚悟してもらうことは、無謀のような気がする。
　今回の返答も、もしかしたら質問の意図に沿えなかったかもしれないが、今回の質問で感じたことは、Ａさんに「障害の認知」や「リスクについての理解」を多少なりともしてもらうためには、まだまだ私たちがＡさんについて知るべきことがあるということと、老健が中間施設であるからこそ、もっと積極的に利用者の人生にかかわり、この先を共に考えていくことができる可能性があるということである。
　今後、入居中のＡさんを支援していくにあたり、目に見えるアクシデント防止にきゅうきゅうとするのではなく、家族にも、私たちの力量やできることを理解してもらった上で、どのような支援を望むのか、Ａさんの代弁者としての務めも果たしつつ、もっとよく話し合っていきたいと思っている。